偽造虛假病例、篡改檢查報告、虛構保險事故……隨著保險業(yè)快速發(fā)展，保險欺詐也不斷翻新花樣。為適應保險欺詐風險的新形勢和新變化，提升反保險欺詐的工作效能，監(jiān)管部門將重拳出擊。5月21日，北京商報記者獨家獲悉，銀保監(jiān)會已于近日下發(fā)了《關于運用大數(shù)據(jù)開展反保險欺詐工作的通知》，就相關目標、主要任務、時間安排等進行明確，并強調(diào)了以大數(shù)據(jù)技術為核心的工作重點。在業(yè)內(nèi)人士看來，大數(shù)據(jù)技術的應用有望推動行業(yè)信息共享，降低識別保險詐騙成本，不過，這項工作也任重道遠，難點仍存。

反保險欺詐刻不容緩

“保險欺詐”一般指保險金詐騙類欺詐行為。近年來，在保險業(yè)快速發(fā)展的同時，不和諧的聲音也隨之出現(xiàn)。例如，近日，上海市破獲了首例“航延險”詐騙案，累計抓獲犯罪嫌疑人27名，涉案金額超過2000萬元。據(jù)了解，相關嫌疑人利用提前獲知的航班延誤信息，虛構保險標的，對外招攬乘機人乘坐延誤航班來騙取保險理賠金。

除“航延險”外，在交通事故處理中，由于理賠涉及環(huán)節(jié)多且手續(xù)復雜，熟悉理賠流程，專門為事故傷者代理索賠，從中收取服務費的“人傷黃牛”隨之出現(xiàn)，他們通過與個別鑒定人或律師勾結(jié)，通過虛增傷殘等級的方式牟取非法利益。另外，2018年的 “殺妻騙保”案也同樣屬于保險詐騙。

“當前保險詐騙主要出現(xiàn)在醫(yī)療保險和車險等險種。而詐騙情況的高發(fā)，一方面由于相關險種本身出險的情況較多，即‘欺詐’夾雜著‘真實’，不仔細追究難以分辨。另一方面，部分保險詐騙是由團隊作案，甚至與醫(yī)療機構或修車廠伙同套取利潤，在缺乏對相關領域?qū)I(yè)知識了解的情況下，準確識別詐騙情況的難度很高。”一位不愿具名的行業(yè)分析師指出。

市場呼吁完善反保險欺詐長效機制，將風險苗頭扼殺在搖籃里。5月21日，北京商報記者獨家獲悉，近日，銀保監(jiān)會風險處置局向各地銀保監(jiān)局、各保險公司、中國銀行保險信息技術管理有限公司(以下簡稱“中國銀保信”)以及中國保險行業(yè)協(xié)會下發(fā)了《關于運用大數(shù)據(jù)開展反保險欺詐工作的通知》(以下簡稱《通知》)。

《通知》表示，反保險欺詐工作的目標主要有3項。首先，完善反欺詐信息系統(tǒng)功能，改進欺詐風險篩查規(guī)則，推動科學有效地識別和防范欺詐風險。其次，夯實反欺詐數(shù)據(jù)基礎，研究數(shù)據(jù)報送標準，提高數(shù)據(jù)的規(guī)范性、完整性和準確性。此外，還要優(yōu)化工作流程，探索跨區(qū)域線索協(xié)查制度，建立保險公司、行業(yè)組織、監(jiān)管部門等多方聯(lián)動打擊保險欺詐犯罪的常態(tài)化機制。

大數(shù)據(jù)技術為抓手

保險欺詐不僅加大了保險公司的經(jīng)營風險，還擾亂了市場秩序，而為了有效識別和防范保險詐騙，《通知》強調(diào)，要以大數(shù)據(jù)技術為核心、行業(yè)聯(lián)防與執(zhí)法協(xié)作為助力，全面協(xié)同推進反保險欺詐工作。

具體來看，包括銀保監(jiān)會風險處置局、各銀保監(jiān)局、各保險公司、中國銀保信以及中國保險行業(yè)協(xié)會在內(nèi)，均有明確的主要任務。例如，研究制定大數(shù)據(jù)反欺詐工作方案，向相關平臺及行業(yè)反欺詐系統(tǒng)報送信息、提供數(shù)據(jù)支持，配合開展大數(shù)據(jù)反欺詐工作等。另外，時間安排方面，分為準備、實施和總結(jié)階段，從今年5月開始直至12月結(jié)束。

據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，大數(shù)據(jù)就是通過分析和挖掘全量的非抽樣的數(shù)據(jù)輔助決策。若將其應用在反保險欺詐工作的開展上，就是通過多平臺信息的共享，來實現(xiàn)更加全面的核保，以及對出險后進行相關信息的深入了解。

“有心臟病史的投保人正常情況下很難就相關險種進行投保，因為出險率非常高，如果通過各種手段證明其為完全健康的狀態(tài)，則后續(xù)很容易導致保險公司利潤受損。而在應用大數(shù)據(jù)技術之后，對投保人的長期病史、相關診斷、藥物使用情況等一目了然，短期內(nèi)的數(shù)據(jù)造假將很快被識破。”蘇寧金融研究院高級研究員陳嘉寧如是說。

國務院發(fā)展研究中心金融研究所保險研究室副主任朱俊生也坦言，保險詐騙其實與行業(yè)中部分數(shù)據(jù)沒有共享是有關系的，有的投保人在一家保險公司出現(xiàn)欺詐行為之后，即便是被發(fā)現(xiàn)，也可能會換另一家機構繼續(xù)類似的行為。而大數(shù)據(jù)中心強調(diào)的就是信息共享，通過這種技術可以降低保險公司識別和防范保險詐騙的成本。同時，在信息能夠共享的基礎上，技術方面提前發(fā)現(xiàn)的概率也能夠進一步提高。

銀保監(jiān)會相關負責人表示，運用大數(shù)據(jù)技術開展反欺詐工作是適應當前保險業(yè)發(fā)展形勢和欺詐風險變化趨勢的必要手段，也有助于各保險公司落實主體責任，提高承保理賠數(shù)據(jù)質(zhì)量，提升欺詐風險識別和管控能力。

應用難點仍存

針對《通知》中的要求，北京商報記者注意到，中國銀保信已正式發(fā)布了大數(shù)據(jù)反保險欺詐工作手冊，表示將于每年1月、7月上旬，通過各地保險行業(yè)協(xié)會互聯(lián)專線服務器，將車險疑似欺詐線索、農(nóng)險疑似欺詐線索、《意健險疑似欺詐線索篩查需求表》《線索篩查情況反饋表》《年度工作成效統(tǒng)計表》一并發(fā)送至各地保險行業(yè)協(xié)會，要求各地保險行業(yè)協(xié)會進行集中篩查、自行篩查和輔助篩查。

雖然大數(shù)據(jù)技術確實能為反保險詐騙工作的開展帶來諸多便利，但在業(yè)內(nèi)人士看來，具體工作的落實中也難點仍存，任重道遠。

朱俊生表示，首先，保險行業(yè)在基礎設施上還要進一步加強，比如說信息的共享和查詢，單家公司是很難實現(xiàn)的，只能依靠行業(yè)的力量。其次，從各家保險公司的角度來看，過去主要集中于粗放式的發(fā)展，相對關注市場。因此，對保險欺詐的關注度尚不夠高，而隨著未來整個市場向高質(zhì)量發(fā)展，管理更加精細化，反欺詐的投入和關注度也必然要提高。此外，進一步做好投保人與被保險人的消費者教育，以及反保險欺詐的教育也同樣重要。

陳嘉寧也指出，當前保險機構數(shù)量眾多，各家采用的系統(tǒng)不盡相同，想要完成行業(yè)數(shù)據(jù)的開放和整合，以及實現(xiàn)信息共享仍然需要多方的努力。他認為，前期或是在監(jiān)管和政策的要求下試點并逐步推行。